鍼灸、東洋医学 名古屋市天白区の鍼灸院-長岡治療院

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問診表
(東洋医学による体質や五臓のアンバランスを診るための質問です)
常に感じる場合は◯、時々感じる場合は△にチェックをつけてください。
空欄にはあてはまる内容があれば書き込んでください。
症状
1.最近、髪の毛が
(細くなる抜けるぱさつく)
2.白髪がふえた
3.頭が痛い
4.寝違いをおこしやすい
5.首・肩・背中が(こる痛い)
6.関節が痛い
7.手・足が
(痛いだるいほてるしびれるふるえるひきつる)
8.朝に手がこわばる
9.腰が痛い
10.ぎっくり腰をおこしやすい
11.現在風邪をひいている
12.よく風邪をひく
13.背中がぞくぞくする(寒け)
14.熱がある
15.鼻がつまる
16.くしゃみ・鼻水がでる
17.咳がでる
18.しゃっくりがでる
19.ゲップがでる
20.あくびがでる
21.ため息がよくでる
22.たんがでる
23.胸が苦しい
24.どうきがある
25.息がきれる
26.めまいがする
27.目が(疲れるかすむ
乾燥するかゆい)
28.光がまぶしい
29.涙がでる
30.目の病気がある
31.視力に異常がある
32.悩み・心配事・不安がある
33.眠れない
34.雨の日に体が重くなる
35.食欲がない
36.食後眠たくなる
37.よく(便秘下痢)になる
38.吐き気がする
39.乗り物酔いする
40.胃が(痛いもたれる)
41.胸やけする
42.腹が(はる痛い)
43.身体がかゆい
44.アレルギーがある
45.湿疹ができやすい
46.むくみがある
(場所)
47.小便の出が悪い
48.小便の後不快感がある
49.耳鳴りがある
50.聴力に異常がある
51.扁桃をはらしたことがある
52.のどが(つまる痛い)
53.のぼせる
54.けいれんする
55.冷え症(腰)である
56.ぢがある
57.疲れやすい
(朝方夕方一日中)
58.先天性の異常がある
59.精力が減退する
60.体重の(減少増加)がある
(kg→kg)
61.その他
()
以下は女性のみお答えください
62.生理不順である
63.生理痛がある(生理後)
64.おりものがある
65.出産に異常があった
66.流産したことがある
人工回 自然
67.閉経している 才頃


有 お名前様 



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