名古屋市天白区の鍼灸院
〒468-0023
名古屋市天白区御前場町13番地
(052)804-8190
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■問診表
(東洋医学による体質や五臓のアンバランスを診るための質問です)
常に感じる場合は○、時々感じる場合は△にチェックをつけてください。
空欄にはあてはまる内容があれば書き込んでください。

症状 症状
1.最近、髪の毛が
(細くなる抜けるぱさつく)
35.食欲がない
2.白髪がふえた 36.食後眠たくなる
3.頭が痛い 37.よく(便秘下痢)になる
4.寝違いをおこしやすい 38.吐き気がする
5.首・肩・背中が(こる痛い) 39.乗り物酔いする
6.関節が痛い 40.胃が(痛いもたれる)
7.手・足が
(痛いだるいほてるしびれるふるえるひきつる)
41.胸やけする
8.朝に手がこわばる 42.腹が(はる痛い)
9.腰が痛い 43.身体がかゆい
10.ぎっくり腰をおこしやすい 44.アレルギーがある
11.現在風邪をひいている 45.湿疹ができやすい
12.よく風邪をひく 46.むくみがある
(場所)
13.背中がぞくぞくする(寒け) 47.小便の出が悪い
14.熱がある 48.小便の後不快感がある
15.鼻がつまる 49.耳鳴りがある
16.くしゃみ・鼻水がでる 50.聴力に異常がある
17.咳がでる 51.扁桃をはらしたことがある
18.しゃっくりがでる 52.のどが(つまる痛い)
19.ゲップがでる 53.のぼせる
20.あくびがでる 54.けいれんする
21.ため息がよくでる 55.冷え症(腰)である
22.たんがでる 56.ぢがある
23.胸が苦しい 57.疲れやすい
(朝方夕方一日中)
24.どうきがある 58.先天性の異常がある
25.息がきれる 59.精力が減退する
26.めまいがする 60.体重の(減少増加)がある
(kg→kg)
27.目が(疲れるかすむ
乾燥するかゆい)
61.その他
()
28.光がまぶしい 以下は女性のみお答えください
29.涙がでる 62.生理不順である
30.目の病気がある 63.生理痛がある(生理後)
31.視力に異常がある 64.おりものがある
32.悩み・心配事・不安がある 65.出産に異常があった
33.眠れない 66.流産したことがある
人工回 自然
34.雨の日に体が重くなる 67.閉経している 才頃


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