初診ご予約済みの方

  1. 来院時までに、下記の「問診表」を送っていただくと初診料が割引になります。（初診料2,000円→1,500円）
  2. 予約のキャンセルや、日時の変更は原則お控えください。
    ※身体的理由でのキャンセルについては遠慮なくご連絡ください。
  3. 初診はトータル90~120分ほどお時間をいただきます。
  4. お薬手帳や、医療機関での検査結果（血液検査、レントゲン、MRIなど）があればご持参ください。
  5. 舌を診察しますので、当日はコーヒーや飴など着色するものはお控えください。

    ■ご予約情報

    ■問診表
    東洋医学的な体質をお調べする質問です。
    当てはまる項目にチェックを入れてください。
    ※個人情報保護法に基づき、当ページで入力された個人情報を診療目的以外で使用することはありません。

    1. 頭が痛い
    2. 首・肩・背中が()
    3. 寝違いをおこしやすい()
    4. 関節が痛む()
    5. 腰が痛い
    6. カゼを引きやすい()
    7. カゼを引いた場合() が長引く
    8. アレルギーがある()
    その他：
    9. () が出る
    10. 痰が()
    11. 口内炎ができる()
    その他：
    12. のどが()
    13. () がある
    14. めまいがする()
    15. 目の症状()
    その他：
    16. 耳の症状() ()
    その他：
    17. 悩み・心配事・不安がある
    18. 眠れない
    19. () に体調を崩す
    20. 食欲がない
    21. よく() になる
    22. () がある
    23. 乗り物酔いする()
    その他：
    24. 腹が()
    25. 胃が()
    26. 身体がかゆい ()
    部位：
    27. 冷え症である
    28. むくみがある
    場所：
    29. 小便の()
    30. のぼせる
    31. けいれんする
    場所：
    32. 疲れを感じる()
    33. 先天性の異常がある
    具体的に：
    34. 体重の() がある
    ( kg → kg
    35. 出血傾向がある()

    その他、該当する番号にチェックするか、具体的に記入をお願いいたします。

    1. 医療機関から薬をもらっている
    2. サプリメントを服用している
    3. 健康のために心掛けていること 具体的に：
    4. PCモニタやスマホを観ている時間
    (約 時間/日)
    5. 余暇の過ごし方 例）ゴルフ、登山、映画鑑賞 等
    6. 運動習慣
    内容