鍼灸、東洋医学 名古屋市天白区の鍼灸院-長岡治療院
| ◯ | △ | 症状 |
|---|---|---|
| 1.最近、髪の毛が (細くなる抜けるぱさつく) |
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| 2.白髪がふえた | ||
| 3.頭が痛い | ||
| 4.寝違いをおこしやすい | ||
| 5.首・肩・背中が(こる痛い) | ||
| 6.関節が痛い | ||
| 7.手・足が (痛いだるいほてるしびれるふるえるひきつる) |
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| 8.朝に手がこわばる | ||
| 9.腰が痛い | ||
| 10.ぎっくり腰をおこしやすい | ||
| 11.現在風邪をひいている | ||
| 12.よく風邪をひく | ||
| 13.背中がぞくぞくする(寒け) | ||
| 14.熱がある | ||
| 15.鼻がつまる | ||
| 16.くしゃみ・鼻水がでる | ||
| 17.咳がでる | ||
| 18.しゃっくりがでる | ||
| 19.ゲップがでる | ||
| 20.あくびがでる | ||
| 21.ため息がよくでる | ||
| 22.たんがでる | ||
| 23.胸が苦しい | ||
| 24.どうきがある | ||
| 25.息がきれる | ||
| 26.めまいがする | ||
| 27.目が(疲れるかすむ 乾燥するかゆい) |
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| 28.光がまぶしい | ||
| 29.涙がでる | ||
| 30.目の病気がある | ||
| 31.視力に異常がある | ||
| 32.悩み・心配事・不安がある | ||
| 33.眠れない | ||
| 34.雨の日に体が重くなる | ||
| 35.食欲がない | ||
| 36.食後眠たくなる | ||
| 37.よく(便秘下痢)になる | ||
| 38.吐き気がする | ||
| 39.乗り物酔いする | ||
| 40.胃が(痛いもたれる) | ||
| 41.胸やけする | ||
| 42.腹が(はる痛い) | ||
| 43.身体がかゆい | ||
| 44.アレルギーがある | ||
| 45.湿疹ができやすい | ||
| 46.むくみがある (場所) |
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| 47.小便の出が悪い | ||
| 48.小便の後不快感がある | ||
| 49.耳鳴りがある | ||
| 50.聴力に異常がある | ||
| 51.扁桃をはらしたことがある | ||
| 52.のどが(つまる痛い) | ||
| 53.のぼせる | ||
| 54.けいれんする | ||
| 55.冷え症(手足腹腰)である | ||
| 56.ぢがある | ||
| 57.疲れやすい (朝方夕方一日中) |
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| 58.先天性の異常がある | ||
| 59.精力が減退する | ||
| 60.体重の(減少増加)がある (kg→kg) |
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| 61.その他 () |
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以下は女性のみお答えください |
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| 62.生理不順である | ||
| 63.生理痛がある(生理前中 後) | ||
| 64.おりものがある | ||
| 65.出産に異常があった （） |
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| 66.流産したことがある 人工回 自然回 |
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| 67.閉経している 才頃 | ||