◯ | △ | 症状 |
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1.最近、髪の毛が (細くなる抜けるぱさつく) |
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2.白髪がふえた | ||
3.頭が痛い | ||
4.寝違いをおこしやすい | ||
5.首・肩・背中が(こる痛い) | ||
6.関節が痛い | ||
7.手・足が (痛いだるいほてるしびれるふるえるひきつる) |
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8.朝に手がこわばる | ||
9.腰が痛い | ||
10.ぎっくり腰をおこしやすい | ||
11.現在風邪をひいている | ||
12.よく風邪をひく | ||
13.背中がぞくぞくする(寒け) | ||
14.熱がある | ||
15.鼻がつまる | ||
16.くしゃみ・鼻水がでる | ||
17.咳がでる | ||
18.しゃっくりがでる | ||
19.ゲップがでる | ||
20.あくびがでる | ||
21.ため息がよくでる | ||
22.たんがでる | ||
23.胸が苦しい | ||
24.どうきがある | ||
25.息がきれる | ||
26.めまいがする | ||
27.目が(疲れるかすむ 乾燥するかゆい) |
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28.光がまぶしい | ||
29.涙がでる | ||
30.目の病気がある | ||
31.視力に異常がある | ||
32.悩み・心配事・不安がある | ||
33.眠れない | ||
34.雨の日に体が重くなる | ||
35.食欲がない | ||
36.食後眠たくなる | ||
37.よく(便秘下痢)になる | ||
38.吐き気がする | ||
39.乗り物酔いする | ||
40.胃が(痛いもたれる) | ||
41.胸やけする | ||
42.腹が(はる痛い) | ||
43.身体がかゆい | ||
44.アレルギーがある | ||
45.湿疹ができやすい | ||
46.むくみがある (場所) |
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47.小便の出が悪い | ||
48.小便の後不快感がある | ||
49.耳鳴りがある | ||
50.聴力に異常がある | ||
51.扁桃をはらしたことがある | ||
52.のどが(つまる痛い) | ||
53.のぼせる | ||
54.けいれんする | ||
55.冷え症(手足腹腰)である | ||
56.ぢがある | ||
57.疲れやすい (朝方夕方一日中) |
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58.先天性の異常がある | ||
59.精力が減退する | ||
60.体重の(減少増加)がある (kg→kg) |
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61.その他 () |
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以下は女性のみお答えください |
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62.生理不順である | ||
63.生理痛がある(生理前中 後) | ||
64.おりものがある | ||
65.出産に異常があった () |
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66.流産したことがある 人工回 自然回 |
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67.閉経している 才頃 |