名古屋市天白区の鍼灸院
〒468-0023
名古屋市天白区御前場町13番地
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■問診表
(東洋医学による体質や五臓のアンバランスを診るための質問です)
常に感じる場合は○、時々感じる場合は△にチェックをつけてください。
空欄にはあてはまる内容があれば書き込んでください。
○
△
症状
○
△
症状
1.最近、髪の毛が
(
細くなる
抜ける
ぱさつく)
35.食欲がない
2.白髪がふえた
36.食後眠たくなる
3.頭が痛い
37.よく(
便秘
下痢)になる
4.寝違いをおこしやすい
38.吐き気がする
5.首・肩・背中が(
こる
痛い)
39.乗り物酔いする
6.関節が痛い
40.胃が(
痛い
もたれる)
7.手・足が
(
痛い
だるい
ほてる
しびれる
ふるえる
ひきつる)
41.胸やけする
8.朝に手がこわばる
42.腹が(
はる
痛い)
9.腰が痛い
43.身体がかゆい
10.ぎっくり腰をおこしやすい
44.アレルギーがある
11.現在風邪をひいている
45.湿疹ができやすい
12.よく風邪をひく
46.むくみがある
(場所
)
13.背中がぞくぞくする(寒け)
47.小便の出が悪い
14.熱がある
48.小便の後不快感がある
15.鼻がつまる
49.耳鳴りがある
16.くしゃみ・鼻水がでる
50.聴力に異常がある
17.咳がでる
51.扁桃をはらしたことがある
18.しゃっくりがでる
52.のどが(
つまる
痛い)
19.ゲップがでる
53.のぼせる
20.あくびがでる
54.けいれんする
21.ため息がよくでる
55.冷え症(
手
足
腹
腰)である
22.たんがでる
56.ぢがある
23.胸が苦しい
57.疲れやすい
(
朝方
夕方
一日中)
24.どうきがある
58.先天性の異常がある
25.息がきれる
59.精力が減退する
26.めまいがする
60.体重の(
減少
増加)がある
(
kg→
kg)
27.目が(
疲れる
かすむ
乾燥する
かゆい)
61.その他
(
)
28.光がまぶしい
以下は女性のみお答えください
29.涙がでる
62.生理不順である
30.目の病気がある
63.生理痛がある(生理
前
中
後)
31.視力に異常がある
64.おりものがある
32.悩み・心配事・不安がある
65.出産に異常があった
(
)
33.眠れない
66.流産したことがある
人工
回 自然
回
34.雨の日に体が重くなる
67.閉経している
才頃
ご紹介者
の有無
有 お名前
様
無
ご予約
の有無
お電話で初診ご予約済みの方は予約有にチェックを入れて、予約月日を入れてください。
ご予約をされていない方は予約無にチェックを入れてください。
ご予約有
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご予約無
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